Pflegegrad beantragen, MDK-Begutachtung vorbereiten

Wie beantragt man Leistungen der Pflegekasse?

Einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit können Pflegebedürftige selbst oder ihre Angehörigen stellen. Es genügt ein formloses Schreiben an die jeweilige Krankenkasse, oder Sie fordern bei der Pflegekasse ein Antragsformular an.

Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung  (MDK bei gesetzlich Versicherten) oder von MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin zu vereinbaren und den Antragsteller persönlich  zu begutachten. 

Der Besuch wird rechtzeitig angekündigt oder vereinbart. Dem Antragsteller sind das vorgesehene Datum der Begutachtung mit einem Zeitfenster von maximal zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer der Begutachtung, der Name des Gutachters sowie Grund und Art der Begutachtung mitzuteilen.

Hinweis: Wenn Sie mit Ihrem Arbeitgeber bereits eine Freistellung im Rahmen der Pflegezeit oder der Familienpflegezeit vereinbart haben, muss der MDK eine Begutachtung innerhalb von einer Woche nach Antragstellung anbieten.

Wie bereitet man sich auf die Begutachtung vor?

Wo findet die Begutachtung statt?

In der Regel finden sowohl die Erst- als auch mögliche Folgebegutachtungen im Wohnbereich des Antragstellers vorzunehmen. Diese Regelung gilt sowohl für Anträge auf häusliche Pflege als auch für Anträge für die vollstationäre Pflege.

Kommunikationsbarrieren überwinden

Hat der pflegebedürftige Mensch, der begutachtet werden soll, Schwierigkeiten, sich in der Amtssprache deutsch zu verständigen, können er und seine Angehörigen sich für den Zeitraum der Begutachtung von anderen Angehörigen oder Bekannten mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder durch einen Übersetzer unterstützen lassen.

Der Gutachter muss auch gewährleisten, dass die Kommunikation barrierefrei verlaufen kann und eventuell notwendige Hilfsmittel zur Verfügung stehen.

Wer sollte bei der Begutachtung dabei sein?

Mit Einverständnis des Antragstellers sollen auch pflegende Angehörige, Lebenspartner oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Antragstellers beteiligt sind, befragt werden.

Sie selbst sollten daher zwingend darauf achten, dass nicht nur der Senior, der in einen Pflegegrad eingestuft werden soll, an dem Termin teilnimmt, sondern dass auch die betreuende Pflegeperson und - wenn vorhanden - eine weitere Vertrauensperson bei dem Termin dabei anwesend ist. Eine Übersicht über die verschiedenen Pflegegrade finden Sie hier.

Falls ein Bevollmächtigter oder ein gesetzlicher Betreuer bekannt ist, muss auch dieser rechtzeitig benachrichtigt werden. 

Das können Sie vorbereiten

Notieren Sie sich zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen Beispiele aus dem Pflegealltag, die Sie beim Besuch des Gutachters anbringen können. Folgende Checkliste kann Ihnen dabei helfen:

• Was bereitet im Alltag Schwierigkeiten?
• Bei welchen Tätigkeiten benötigen Sie Unterstützung im Alltag?
• Gibt es aktuelle Medikamenten- oder Behandlungsplan? Diese sollten Sie bereitlegen
• Auch Arztberichte, Entlassungsberichte aus einer Behandlungseinrichtung und andere ärztliche Dokumente sollten bereitliegen.
• Ist bereits ein Pflegedienst eingeschaltet, informieren Sie diesen rechtzeitig und legen Sie die Pflegedokumentation ebenfalls bereit.

Wie verläuft die Begutachtung?

Der Gutachter (eine speziell geschulte Pflegefachkraft oder ein Arzt) ermittelt bei seinem Besuch durch verschiedene Fragen und Aufgaben die Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad.

Lassen Sie Ihren Angehörigen bei diesem Termin möglichst nicht allein, sondern vermerken Sie bereits bei der Antragstellung, dass ein solcher Termin mit Ihnen abgestimmt werden muss.

Wenn Ihr Angehöriger nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Operation für voraussichtlich mindestens sechs Monate nicht mehr alleine zurechtkommt und schnell Pflegeleistungen benötigt, können Sie einen Eilantrag auf Pflegegrad stellen. Wenden Sie sich dazu am besten an den Sozialdienst im Krankenhaus, der Sie bei dem Pflegegrad-Eilantrag unterstützt

Keine falsche Scham

Die Begutachtung ist vielen älteren Menschen unangenehm. Oft geben sie dem Gutachter deshalb beschönigende Antworten oder verschweigen, dass sie Hilfe für alltägliche Verrichtungen benötigen.

Dies kann eine Beurteilung des wirklichen Pflegebedarfs erschweren und eine zu niedrige Einordnung in einen Pflegegrad zur Folge haben. Daher ist es empfehlenswert, dass Angehörige oder der zuständige Pflegedienst während der Begutachtung anwesend sind.

Erfolgreich Widerspruch einlegen

Wird der beantragte Pflegegrad abgelehnt oder fällt die Einstufung zu niedrig aus, sitzt der Schock meist tief. Betroffene und pflegende Angehörige haben das Recht, innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Bescheids Widerspruch einzulegen. Dazu genügt zunächst ein formloses Schreiben an die Pflegekasse. Weisen Sie darauf hin, dass eine ausführliche Begründung des Widerspruchs nachgereicht wird. 

Sollte der Widerspruch auch nach dem Zweitgutachten nicht anerkannt werden, bleibt als letzter Schritt die Klage vor dem Sozialgericht. Doch auch wenn sich das Verfahren einige Monate hinziehen kann, so stehen die Chancen für einen Erfolg vor Gericht erfahrungsgemäß gut.